Inschrijven Tandartspraktijk Archipel

Inschrijfformulier Tandartspraktijk Archipel

Vul het onderstaande formulier in of neem contact met ons op.

Persoonsgegevens

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw

Adresgegevens

Adres

Postcode

Woonplaats

Contactgegevens

Telefoonnummer

Alternatief telefoonnummer

Uw e-mailadres

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Zorgverzekeraar

Relatienummer verzekering

Huisarts

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze privacy verklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Onze openingstijden

Ma	08.30 tot 17.00u Locatie Opmaat tot 21.15u
Di	08.30 tot 17.00u
Wo	08.30 tot 17.00u
Do	08.30 tot 17.00u
Vr	08.30 tot 17.00u

Wij pauzeren van 12.30 tot 13.30 uur.

Voor 10.30 alleen bereikbaar voor pijnklachten of andere spoedgevallen en na 11.00 bereikbaar voor maken reguliere afspraken, wijzigingen of vragen over bijv. uw factuur.